Assistência Técnica Autorizada

Nota: para empresas que são Assistência Técnica e Revenda, assinalar as duas opções acima, caso contrário assinalar somente uma.

Empresa

Endereço

Bairro

Cidade

CEP

Telefone

Celular/Whatsapp

Contato

Nome do responsável

Nome do Técnico

Endereço (residência)

Rua/Avenida

Número

Apartamento

CEP

Cidade

Telefone Residencial

Celular

Data de Nascimento

CPF

Trabalha outras marcas de Raios X ? (caso afirmativo, favor anotar a marca)

Não

Sim, quais marcas?

Observações

Dados enviados com sucesso!

Algo deu errado, tente novamente.